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| お名前 |
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| フリガナ |
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| e-mail ：（半角） |
※e-mailは必ずお書き下さい。間違えますとこちらからご連絡が出来ませんので再度確認して下さい。 |
| 商品番号 |
例)S-1111,D-2222 |
| 商品名 |
例)スーツ,スカート |
| 注文総数 |
１
２ ３ ４
５ ６ ７
８ ９ １０ |
| 支払方法 |
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| Tyr利用回数 |
初めて！
以前、利用したよ！ |
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以前ご利用になられた方で、商品に同封されていた[ID Number]をお解りの方はお書き下さい。
その場合これ以降↓の項目は省略して頂いて結構です（お忘れの方は[住所・電話番号]を必ずお書き下さい） |
| ID Number |
例）BU-0001 |
| 郵便番号 |
（半角） |
| 都道府県 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
（半角） |
| ＵＲＬ |
遊びに行かせて頂きます(^o^)／ |
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◆もしよろしければ、下記アンケートにご協力下さい(^o^) |
| ご職業は |
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| ご年齢は |
歳 |
| ご結婚は？ |
未婚
既婚 |
| お子様は？ |
いません
1人 ２人 ３人以上 |
| ネットお買物歴は？ |
今回が初めて 何回か利用した
よく利用する |
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インターネット歴は？
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始めたばかり 1年くらい
2年〜3年 4年〜5年 6年〜 |
| Tyrへはどちらから？ |
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| 具体的に |
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※もしよろしければ飛んできた先のHP名又はURLを教えて下さい。 |
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◆ご協力ありがとうございました<(_ _)> |
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| 通信欄 |
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※注文ボタンを押すと確認画面が出ますので、再度確認して下さい。 |